금감원, 개정 실손의료보험 표준약관 시행
  • 황건강 기자 (kkh@sisapress.com)
  • 승인 2015.12.29 12:34
  • 호수 1368
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내년 1월1일 이후 체결 보험계약부터 적용
조운근 금감원 보험상품감독국장이 개정 실손으료보험 표준약관에 대해 설명하고 있다 / 사진=시사저널

금융감독원이 내년부터 개정 실손의료보험 표준약관을 시행한다.

29일 금감원은 국민체감 20대 금유관핵 개혁의 일환으로 실손의료보험 표준약관 개정안을 확정하고 내년 1월 1일부터 시행한다고 밝혔다.

개정된 표준약관은 내년 1월 1일 이후 체결되는 계약부터 적용되며 2009년 10월 이후 표준화 실손상품에 가입된 계약은 가입자가 원할 경우 변경 가능하다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 "이번 개정은 2009년 10월 표준약관 제정후 최대 폭의 개정"이라며 "개정 약관에는 기존 약관보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용도 포함돼 있으므로 계약자 본인이 유리하다고 판단되는 경우 전환하는 것이 바람직 하다"고 설명했다.

이번 개정안에서는 실손의료보험금 지급기준을 명확화했다.

우선 퇴원과정에서 처방받은 약제비를 입원의료비에 해당하는 것으로 명확화했다. 기존에는 입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지 통원의료비에 해당하는지 불명확했다.

실손의료보험에 중복가입한 경우 자기부담금에 대해서도 약관에 규정했다. 기존에는 실손의료보험 중복가입자 보험금 지급시 자기부담금 10% 공제후 지급기준이 불명확했다.

계약상 보장이 되는 항목도 알기 쉽게 보장하도록 했다. 기존에는 일부 보장항목이 명확하게 기재되지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기할 우려가 있었다. 미지급되기 쉬운 항목은 치과치료 중 구강, 턱질환 등에 대한 치료와 한방병원에서 양방의료비, 검강검진 추가검사비 등이다.

개정안에서는 실손의료보험 보장범위도 확대했다.

먼저 일부 정신질환을 보장대상에 포함시켰다. 그동안 정신질환은 진단과 발병시점 확인이 어려운 점 때문에 실손의료보험 보장대상에서 제외됐다. 다만 포함되는 정신질환은 증상이 비교적 명확한 뇌손상, 뇌기능 이상, 스트레스성 신체형 장애 등으로 제한된다.

입원의료비 보장기간도 확대된다. 기존에는 실손의료보험 가입자가 최초 입원일로부터 1년후에는 90일간 보장받지 못했다. 개정안에서는 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도까지 기간에 관계 없이 계속 보장하도록 했다.

산재보험에서 보장받지 못한 의료비 보장한도도 확대된다. 기존 약관에서는 산업재해보상보험에서 보장하지 않는 본인부담 의료비의 40%만 실손의료보험에서 지급했다. 개정안에서는 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급하도록 했다.

보험금 누수 방지를 위해 가입자의 과잉이료 방지 방안도 마련했다.

우선 비응급환자의 응급실 이용시 응급의료관리료를 보장받지 못한다. 기존에는 응급환자가 아니어도 응급실 이용시 응급의료관리료를 실손의료보험에서 보장해주고 있었다. 다만 43개 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실 이용시에는 모든 의료비를 보장받을 수 있다.

자의적 입원에 대해서는 실손의료보험에서 보장받지 못한다는 사실도 규정에 포함했다. 현행 약관에서는 입원치료가 필요하지 않는 경우에도 임의 입원시 보험금을 받을 수 있었다.

가입자 권입강화를 위한 조치도 추가됐다. 개정안에서는 불완전 판매로 인한 실손의료보험 중복가입시 5년 이내에 이미 납입한 보험료를 이자까지 포함해서 돌려받을 수 있도록 했다.

해외장기체류자의 실손의료보험 중지제도도 도입된다. 기존에는 해외 장기체류자가 의료비를 보장받을 수 없는 상황에도 보험 유지를 위해 보험료를 계속 납부했다. 개정안에서는 실손보험료 납입을 중지할 수 있다.

금감원은 이번 개정안이 내년부터 적용되나 기존 실손상품 가입자에게는 선택권이 부여되는 것이라고 강조했다. 2009년 10월 이후 판매된 표준화 실손상품 가입자는 개정 약관에 대한 비교설명을 받고 본인이 원할 경우에 개정 약관으로 변경신청 가능하다. 

조운근 금감원 보험상품감독국장은 "전환시 입원의료비를 최고 5000만원까지 보장받는 등 일부 보장 범위는 넓어지나 갱신주기가 1년으로 변경돼 보험가입자에게 이익인지는 스스로 따져봐야 할 것"이라며 "상품전환시 보험료 인상폭은 거의 없을 것으로 예상된다"고 설명했다.

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